Coperion GmbH, Postfach 4065, 88219 Weingarten, Deutschland	Coperion GmbH Niederbieger Strasse 9 88250 Weingarten, Deutschland Werks- und Lieferanschrift: Eisenbahnstrasse 15 88255 Baienfurt-Niederbiegen, Deutschland Telefon +49 751 408 234 Telefax +49 751 408 521 service@coperion.com www.coperion.com Geschäftsführung: Kimberly K. Ryan, Vorsitzende Ulrich Bartel Ingo Rädisch Stefan Rottke Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. Peter Grafoner Sitz: Stuttgart, HRB 23976 Ihr Zeichen: Unser Zeichen:
Anmeldung einer An- bzw. Rücklieferung Auftraggeber/Rechnungsadresse: (Bitte vollständig ausfüllen)
Firma:
Ansprechpartner:
Abteilung:
Strasse:
PLZ:	Ort:
Telefon:	Fax:
E-Mail-Adresse:	@
Bestell Nr.:
Artikel gehören zu:
Maschine / Anlage:
Maschinen / Projekt / Werk Nr.:
Auftrags Nr.:
Was soll an- / zurück geliefert werden ?
Artikelbezeichnung	Art. Nr.	Menge	Rücksende-grund (1)	Verbleib (2)
Rücksendegrund (1)	Verbleib (2)
A	Defekt (im Betrieb ausgefallen)	1	Zurück zur Gutschrift, Ersatz nicht notwendig **
B	Defekt (Transportschaden)	2	Zur Entlastung zurück, Ersatz erhalten
C	Muss überprüft werden /	3	Ersatzlieferung muss noch erfolgen
Befundaufnahme *	4	Nach Reparatur / Überprüfung zurücksenden
D	Mengendifferenz
E	Fehllieferung	* Bei Befundaufnahme ist grundsätzlich eine
F	Falschbestellung	ausführliche Fehlerbeschreibung beizufügen.
G	Artikel fehlerhaft	** Bitte beachten Sie, dass eine
H	Sonstiges	Wiedereinlagerungsgebühr berechnet wird.

Für Rücklieferungen welche wir reparieren bzw. überholen sollen, erhalten Sie von uns vorab einen Kostenvoranschlag zur Genehmigung. In diesem werden auch die angefallenen Prüfberichtskosten (je nach Größe des Bauteiles zwischen 240,- und 500,- EUR) angegeben. Mit der Rücksendung des Bauteiles zur Reparatur/Überholung erklären Sie sich damit einverstanden, die anfallenden Prüfberichtskosten zu übernehmen, auch wenn anschließend keine Reparatur durchgeführt werden sollte. Sollte daraus jedoch eine Neuanschaffung resultieren, dann werden diese Kosten von uns übernommen. Erklärung: Ein produktspezifisches Sicherheitsdatenblatt und / oder Produktdatenblatt mit Unbedenklichkeitsbescheinigung des gehandhabten Materials liegt der Rücksendung bei, bzw. wird im Vorfeld übermittelt. Das Bauteil wurde sorgfältig gereinigt und ist frei von schädlichen Anhaftungen. Folgende verbleibende Restgefährdung besteht, bzw. konnte nicht beseitigt werden:
Fehlerbeschreibung: Bitte senden Sie uns dieses Formular vor Rücklieferung per Fax an: +49 (0)751 408 521 und fügen Sie der Rücklieferung bitte eine Kopie bei. Anschrift für Rücklieferungen: Coperion GmbH Eisenbahnstraße 15 88255 Baienfurt-Niederbiegen Germany
Datum:
Unterschrift:
Firmenstempel